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健康・福祉 / 介護保険 / 申請書ダウンロード



申請書ダウンロード

申請(届出)書の様式をダウンロードすることができます。注意事項をよく読んでご利用ください。

【利用上の注意】 ※必ずお読みください

(1) 全ての申請(届出)書を掲載しているものではありません。

    掲載されていないものは、介護保険課にお尋ねください。

(2) インターネットを通じての直接申請(届出)はできません。

(3) 申請(届出)書は、原則として、PDF形式で提供しています。

(4) 法律・条例・規則の改正などで、申請(届出)書の様式を変更する場合があります。

【様式名】 高額介護(介護予防)サービス
  福祉用具(購入・貸与)
  住宅改修
  その他(市民向け・事業所向け)

高額介護(介護予防)サービス

・介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給変更申請書 (PDF:170KB)

福祉用具

【購入】
・介護保険居宅〔介護・介護予防〕福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い用) (PDF:91KB)
・介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費受領委任払い承認申請書[事前提出用] (PDF:78KB)
・介護保険居宅〔介護・介護予防〕福祉用具購入費支給申請書(償還払い用) (PDF:97KB)
・委任状(福祉用具購入費支給用) (PDF:59KB)
・福祉用具個別援助計画書(参考様式) (PDF:140KB)

【貸与】
・軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認について(確認依頼申請書) (PDF:165KB)
・福祉用具貸与例外給付にかかる主治医意見書(参考様式) (PDF:77KB)

住宅改修

・介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書【受領委任払い用】 (PDF:104KB)
・介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書【償還払い用】 (PDF:108KB)
・住宅改修内容変更・中止申請書 (PDF:65KB)
・住宅改修承諾書(住所の所有者が家族の場合) (PDF:58KB)
・住宅改修承諾書(賃貸の場合) (PDF:77KB)
・委任状(住宅改修用) (PDF:57KB)
・住宅改修が必要な理由書(P.1) (PDF:97KB)
・住宅改修が必要な理由書(P.2) (PDF:114KB)
・内訳書<参考書式A>(住宅改修用) (PDF:33KB)
・内訳書<参考書式B>(住宅改修用) (PDF:32KB)
・住宅改修完了届 (PDF:66KB)
・住宅改修完了確認書 (PDF:70KB)
・介護保険住宅改修の手引き (PDF:147KB)
・小郡市介護保険住宅改修支援助成金交付申請書(様式第1号) (PDF:113KB)
・住宅改修理由書作成者一覧(様式第1号別紙) (PDF:65KB)
・小郡市介護保険住宅改修支援助成金交付申請取下届(様式第2号) (PDF:76KB)

その他

【市民向け】
・要介護・要支援認定申請の取下げ申請書(介護保険を申請中の方) (PDF:58KB)
・介護保険負担限度額認定申請書 (PDF:181KB)
・介護保険負担限度額認定申請書(記載例) (PDF:233KB)
・介護保険被保険者証等再交付申請書 (PDF:75KB)
・介護保険用送付先変更届出書 (PDF:98KB)
・介護保険用送付先変更届出書(記入例) (PDF:98KB)

【事業所向け】
・居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 (PDF:107KB)
・居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能用) (PDF:121KB)
・介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書 (PDF:114KB)
・認定関係資料に係る情報提供請求書(事業者用) (PDF:109KB)
・介護サービスに係る事故報告書 (PDF:205KB)
・介護サービス事故に係る報告要領 (PDF:229KB)
・〔介護給付費請求書・介護給付費明細書〕の取消依頼について (PDF:60KB)
・介護保険住所地特例対象施設〔入所(居)・退所(居)〕連絡票 (PDF:82KB)

小郡市役所 介護保険課 介護保険係
〒838-0198 小郡市小郡255番地1(本館1階)
TEL:0942-72-2111(代表)内線452,453 / FAX:0942-73-4466
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