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健康・福祉 / 国民健康保険 / 高額療養費



高額療養費

■ 入院や外来診療で高額になりそうなとき(限度額適用認定証等)

◎限度額適用認定証(非課税世帯は「標準負担額・限度額適用認定証」)
あらかじめ市役所窓口で「限度額適用認定証」等の交付を受け、医療機関等の窓口に提示することで支払いを限度額までにとどめることができます。
限度額は所得区分・年齢によって異なります。(■ 高額療養費の自己負担限度額参照)

注:70歳以上75歳未満の人で、
住民税課税世帯の人… お持ちの「高齢受給者証」が「限度額適用認定証」を兼ねているので、「限度額適用認定証」を申請する必要はありません。
住民税非課税世帯の人… 「高齢受給者証」とあわせて「標準負担額・限度額適用認定証」の窓口提示が必要です。

注:国民健康保険税を滞納していると交付を受けられない場合があります。

「限度額適用認定証」等の交付手続きは下のとおりです。
(医療機関受診前に交付を受けてください)
高額な入院・外来診療
を受ける人
市役所での事前手続き 病院・薬局などで
提示するもの
・70歳未満の人 「限度額適用認定証」(非課税世帯は「標準負担額・限度額適用認定証」)の交付を申請してください。
【必要なもの】(1)印鑑(2)国民健康保険証
【手続の窓口】国保年金課国保係(7番)

限度額適用・標準負担額減額認定申請書(PDF:269KB)
(1)国民健康保険証
(2)限度額適用認定証または標準負担額・限度額適用認定証
・70歳以上75歳未満の
非課税世帯の人
(1)国民健康保険証
(2)高齢受給者証
(3)標準負担額・限度額適用認定証
・70歳以上75歳未満の
課税世帯の人
手続きの必要はありません (1)国民健康保険証
(2)高齢受給者証

■ 高額な医療費を払ったとき(高額療養費)

◎高額療養費
1か月(暦月:1日から末日まで)の医療費(一部負担金)が高額になったとき、市役所窓口で申請して認められれば、限度額を超えた分が高額療養費として支給されます。病院の窓口でお支払を終えた後に、領収書をご持参いただいて、市役所窓口で申請することになります。

注:高額療養費は、医療機関から届く診療報酬明細書(レセプト)をもとに支給額の決定が行われます。この診療報酬明細書(レセプト)は審査もあります。そのため、実際の振込みまでには診療月から3か月以上かかりますのでご了承ください。

<申請に必要なもの>
(1)世帯主の認印
(2)受診した人の国民健康保険証
(3)振込先がわかるもの(世帯主又は対象者の口座に限る)
(4)領収書原本(領収書を紛失された場合は、月ごとの保険適用分の支払金額が分かる支払済証明書等を医療機関からもらってきてください。)
(5)マイナンバーがわかるもの(世帯主と対象者全員分)
※領収書原本は確認後、受付済印を押印して申請者へお返しします。

■ 高額療養費の自己負担限度額

◎70歳未満の人の場合
区分 1か月の自己負担限度額(1~3回) 4回目以降※
国保税基礎控除後の総所得901万円超世帯及び所得を申告していない世帯 252,600円
(総医療費が842,000円を超えた場合は超えた分の1%を加算)
140,100円
国保税基礎控除後の総所得600万円超901万円以下世帯 167,400円
(総医療費が558,000円を超えた場合は超えた分の1%を加算)
93,000円
国保税基礎控除後の総所得210万円超600万円以下世帯 80,100円
(総医療費が267,000円を超えた場合は超えた分の1%を加算)
44,400円
国保税基礎控除後の総所得210万円以下世帯 57,600円 44,400円
住民税非課税世帯
(同一世帯の世帯主及び国保加入者の住民税が非課税の世帯)
35,400円 24,600円
※4回目以降とは、過去12か月間に、同じ世帯で高額療養費の支給が4回以上あったときの4回目以降の限度額です。
※平成27年1月以降診療分

○医療費(自己負担額)の算定方法(70歳未満の人)
・個人ごと、月ごと(1日から末日まで)に算定。
・病院ごと、診療所ごと、薬局ごとに算定。同じ病院でも入院・外来・歯科は別々に算定。
・保険適用分の医療費(一部負担金)のみが対象。入院時の食事代や保険適用外の医療費、差額ベッド代などは対象外。

(参考)
・同月内で、ひとりの人が2つ以上の病院にかかったとき、あるいは、同じ世帯内で複数の人が病院にかかったときなど、医療機関ごとの自己負担額が21,000円以上の場合は、それらを足し合わせて自己負担限度額を超えていれば請求することができます (21,000円未満のものについては対象外となります )。
・調剤薬局で薬剤の医療費を支払われた分については、処方した医科の診療の一環として合算することができます。
したがって、医科で支払った医療費と調剤薬局で支払った医療費を足して、21,000円以上になった場合は、それらを足し合わせて自己負担限度額を超えていれば請求することができます。
・70歳未満の人の医療費のみでは自己負担限度額を超えなくても、70歳以上75歳未満の人の医療費を合算することで、70歳未満の人の自己負担限度額を超えた場合は、超えた分について払い戻しを受けることができます。(職場の健康保険や後期高齢者医療制度で医療を受ける人は合算できません。)

◎70歳以上75歳未満の人の場合(平成29年8月制度改正より)
区分 区分説明 自己負担限度額
(月額)
外来
(個人単位)
外来+入院
(世帯単位)
現役並み所得者 同一世帯に一定の所得(市町村民税の課税対象額が145万円)以上の70歳以上75歳未満の国民健康保険加入者がいる方

但し、平成27年1月以降新たに70歳となった国保被保険者のいる世帯のうち、「基礎控除後の総所得金額等」の合計額が210万円以下の場合は「一般」の区分に判定されます。
平成29年7月まで
44,400円
80,100円+ (医療費-267,000円)×1%
*過去12ヶ月以内にこの自己負担限度額を超えた支給が4回以上あった場合4回目以降は44,400円
平成29年8月から
57,600円
一般 現役並み所得者、低所得Ⅰ、低所得Ⅱに該当しない方 平成29年7月まで
12,000円

平成29年7月まで
44,400円
平成29年8月から
14,000円
*年間(8月~翌年7月)の限度額は144,000円
平成29年8月から
57,600円
*過去12ヶ月以内にこの自己負担限度額を超えた支給が4回以上あった場合4回目以降は44,400円
低所得II 同一世帯の世帯主と国民健康保険加入者が市町村民税非課税の方 8,000円 24,600円
低所得I 同一世帯の世帯主と国民健康保険加入者が市町村民税非課税で、所得が収入から必要経費等(年金の所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円となる方 8,000円 15,000円

○医療費(自己負担額)の算定方法(70歳以上75歳未満の人)
・個人ごと、月ごと(1日から末日まで)に算定。
・病院・診療所・薬局・歯科の区別なく合算します。
・保険適用分の医療費(一部負担金)のみが対象。入院時の食事代や保険適用外の医療費、差額ベッド代などは対象外。
・75歳到達月は、国保と後期高齢者医療制度の限度額がそれぞれ2分の1となります。
小郡市役所 国保年金課 国保係
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