様式第４号（第４条関係）

雇 用 奨 励 金 交 付 申 請 書

年　　月　　日
小郡市長 殿
申請者　所在地又は住所

商号又は名称

代表者資格氏名

　小郡市事業所等設置奨励条例施行規則第４条第１項の規定に基づき、雇用奨励金の交付を申請します。

記

１．事業所の所在地		
２．事業所の名称		
３．事業所の代表者等		
４．事業開始年月日		
５．交付の対象となる人数		
６．交付申請額		

※添付書類
（１） 会社概要及び奨励措置の対象となる事業の概要
（２） 種類別従業者数及び従業者市内居住者調書
（３） 投下固定資産総額の明細書
（４） 市税納税証明書（市税の滞納がないことを証明するもの）
（５） 法人にあっては、法人登記簿謄本
（６） 交付対象者が雇用保険に加入していることを証する書類
（７） その他市長が必要と認める書類