様式第１０号（第７条関係）

事 業 休 廃 止 届

年　　月　　日
小郡市長 殿
届出者　所在地又は住所

商号又は名称

代表者資格氏名

　小郡市事業所等設置奨励条例施行規則第７条第１号の規定に基づき、事業の休止・廃止を届け出ます。

記

１．事業所の所在地		
２．事業所の名称		
３．事業所の代表者等		
４．事業休止・廃止年月日		
５．休止・廃止理由