様式第１２号（第８条関係）

事 業 承 継 届

年　　月　　日
小郡市長 殿
譲渡人　所在地又は住所

商号又は名称

代表者資格氏名

譲受人　所在地又は住所

商号又は名称

代表者資格氏名

小郡市事業所等設置奨励条例施行規則第８条の規定に基づき、事業の承継を届け出ます。

記

１．承継した事業所の所在地		
２．承継した事業所の名称		
３．承継した事業所の代表者等		
４．承継年月日		
５．承継理由