様式第５号（第９条関係）

小郡市文化会館使用料免除申請書

　　年　　　月　　　日　

　　小郡市教育委員会　教育長　様

申請者　住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　

ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（名称）　　　　　　　　　　　　　

（代表者）　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり小郡市文化会館使用料の免除を受けたいので、小郡市文化会館設置条例施行規則第９条第２項の規定により小郡市文化会館使用許可申請書を添えて申請します。

使用許可番号	第　　　　　　号	
使用許可年月日	年　　　　月　　　　日	
催物の名称		
使用の日時	開始	年　　　月　　　日（　　曜日）　　　時　　　分	
	終了	　　　　年　　　月　　　日（　　曜日）　　　時　　　分	
使用施設名	　１．大ホール　２．小ホール　３．和室　４．ホワイエ　
５．楽屋（大）〔和室〕　６．楽屋（中）〔洋室〕　
７．楽屋（小）〔洋室〕　８．談話室（会議室）　９．舞台のみ	
使用の目的		
申請の理由		
添付書類	小郡市文化会館使用許可申請書	
免除決定理由	小郡市文化会館設置条例第７条	
	第１号　　　・　　　第２号